Повідомлення про порушення у сфері азартних ігор

Поля, відмічені * є обов’язковими для заповнення.

Прізвище * Ім'я * По батькові (за наявності) E-mail * Контактний телефон *

Місце проживання громадянина Область * Індекс * Поштова адреса *

Інформація про факти порушення Закону, яка може бути перевірена (до 2000 символів) * Дата виявленого порушення * Регіон вчинення порушення/Позначення «на карті» - місце де відбулось порушення * Сервіс дозволяє обрати місце з деталізацією до конкретного будинку (тимчасово недоступний) Посилання на медіафайли в мережі Інтернет - можливість зазначення посилання на вебсайт (за потребою)

Вкладення (за потребою)

Прикріпіть файли

Допускається до 20 файлів у форматі png, jpeg, pdf (загалом не більше 100 MB)

Зворотній зв'язок *

Згода на обробку і використання персональних даних * Я даю згоду на обробку і використання персональних даних згідно з законодавством України

Дякуємо!
Ваше повідомлення відправлено
Дата, час: {#DT#}